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        腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識
        上傳時間:2012年1月31日  瀏覽次數:3225次
        全網發布:2011-10-08 19:06 發表者:韓明鋒 
        手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型(EV71)感染引起,病情兇險,病死率高。2010年4月,衛生部印發了《手足口病診療指南(2010年版)》,指導醫療機構開展手足口病醫療救治工作,F衛生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)》,作為《手足口病診療指南(2010版)》的補充,供醫療機構和醫務人員參考使用。
        一、臨床分期
        根據發病機制和臨床表現,將EV71感染分為5期。
        第1期(手足口出疹期):主要表現為發熱,手、足、口、臀等部位出疹(斑丘疹、丘疹、小皰疹),可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎,個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例,絕大多數病例在此期痊愈。
        第2期(神經系統受累期):少數EV71感染病例可出現中樞神經系統損害,多發生在病程1-5天內,表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現,MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型,大多數病例可痊愈。
        第3期(心肺功能衰竭前期):多發生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關,亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發病機制之一。本期病例表現為心率、呼吸增快,出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼,血壓升高,血糖升高,外周血白細胞(WBC)升高,心臟射血分數可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發現上述表現并正確治療,是降低病死率的關鍵。
        第4期(心肺功能衰竭期):病情繼續發展,會出現心肺功能衰竭,可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環功能衰竭有關。多發生在病程5天內,年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速(個別患兒心動過緩)呼吸急促,口唇紫紺,咳粉紅色泡沫痰或血性液體,持續血壓降低或休克。
        亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現,肺水腫不明顯,出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。
        此期病例屬于手足口病重癥病例危重型,病死率較高。
        第5期(恢復期):體溫逐漸恢復正常,對血管活性藥物的依賴逐漸減少,神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復,少數可遺留神經系統后遺癥狀。
        二、重癥病例早期識別
        EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發展為重癥病例危重型:
        (一)持續高熱:體溫(腋溫)大于39℃,常規退熱效果不佳。
        (二)神經系統表現:出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等,極個別病例出現食欲亢進。
        (三)呼吸異常:呼吸增快、減慢或節律不整。若安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡),需警惕神經源性肺水腫。
        (四)循環功能障礙:出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋,心率增快(>140-150次/分,按年齡)、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長(>2秒)。
        (五)外周血WBC計數升高:外周血WBC超過15×109/L,除外其他感染因素。
        (六)血糖升高:出現應激性高血糖,血糖大于8.3mmol/L。
        可疑神經系統受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等,并及時記錄。
        三、治療要點
        EV71感染重癥病例從第2期發展到第3期多在1天以內,偶爾在2天或以上。從第3期發展到第4期有時僅為數小時。因此,應當根據臨床各期不同病理生理過程,采取相應救治措施。
        第1期:無須住院治療,以對癥治療為主。門診醫生要告知患兒家長細心觀察,一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現,應當立即就診。
        第2期:使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓;適當控制液體入量;對持續高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發展為危重型的高危因素,尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。
        第3期:應收入ICU治療。在第2期治療基礎上,阻斷交感神經興奮性,及時應用血管活性藥物,如米力農、酚妥拉明等,同時給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素,不建議預防性應用抗菌藥物。
        第4期:在第3期治療基礎上,及早應用呼吸機,進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例,應適當增加呼氣末正壓(PEEP);不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例,可考慮體外膜氧合治療。
        第5期:給予支持療法,促進各臟器功能恢復;肢體功能障礙者給予康復治療;個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。
        四、治療措施
        (一)一般治療。
        注意隔離,避免交叉感染;清淡飲食,做好口腔和皮膚護理;藥物及物理降溫退熱;保持患兒安靜;驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥;吸氧,保持氣道通暢;注意營養支持,維持水、電解質平衡。
        (二)液體療法。
        EV71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭,應適當控制液體入量。
        在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/(kg·d)(脫水劑不計算在內),建議勻速給予,即2.5-3.3 ml/(kg·h)。注意維持血壓穩定。
        第4期:休克病例在應用血管活性藥物同時,予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇,30分鐘內輸入,此后可酌情補液,避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。
        有條件的醫療機構可采用中心靜脈壓(CVP)、有創動脈血壓(ABP)、脈搏指數連續心輸出量監測(PICCO)指導補液。
        (三)脫水藥物應用。
        應在嚴密監測下使用脫水藥物。無低血壓和循環障礙的腦炎及肺水腫患者,液體管理以脫水劑和限制液體為主;如患者出現休克和循環衰竭,應在糾正休克、補充循環血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括:
        1.高滲脫水劑:(1)20%甘露醇0.5-1.0 g/(kg·次),q4-8h,20-30min快速靜脈注射,靜脈注射10min后即可發揮脫水作用,作用可維持3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時,可加大劑量至1.5-2 g/(kg·次),2-4h一次。(2)10%甘油果糖0.5-1.0 g/(kg·次),q4-8h,快速靜脈滴注,注射10-30min后開始利尿,30min時作用最強,作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用,3-4h使用一次。
        2.利尿劑:有心功能障礙者,可先注射速尿1-2 mg/kg,進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施(如氣管插管使用呼吸機)。
        3.人血白蛋白:人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓,減輕腦水腫,且半衰期長,作用時間較長。用法:0.4 g/(Kg·次),常與利尿劑合用。
        (四)血管活性藥物使用。
        1.第3期:此期血流動力學常是高動力高阻力,表現為皮膚花紋、四肢發涼,但并非真正休克狀態,以使用擴血管藥物為主。常用米力農注射液:負荷量50-75μg /kg,維持量 0.25-0.75μg /(kg·min),一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上,可用酚妥拉明1-20μg/(kg·min),或硝普鈉0.5-5μg/(kg·min),一般由小劑量開始逐漸增加劑量,逐漸調整至合適劑量。
        附:兒童嚴重高血壓定義
        年齡
        血壓
        <7天
        8-30天
        <2歲
        3-5歲
        收縮壓(mmHg)
        >106
        >110
        >118
        >118
        舒張壓(mmHg)
         
         
        >82
        >84
        2.第4期:治療同第3期。如血壓下降,低于同年齡正常下限,停用血管擴張劑,可使用正性肌力及升壓藥物?山o予多巴胺(5-15μg /kg·min)、多巴酚丁胺(2-20μg /kg·min)、腎上腺素(0.05-2μg/kg·min)、去甲腎上腺素(0.05-2μg /kg·min)等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始,以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。
        以上藥物無效者,可試用左西孟旦(起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注,而后以0.1μg /kg·min維持)、血管加壓素(每4小時靜脈緩慢注射20μg /kg,用藥時間視血流動力學改善情況而定)等。
        (五)靜脈丙種球蛋白(IVIG)應用。
        在病毒感染治療中應用IVIG,主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發病機制看,有證據支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經系統興奮,發生神經源性肺水腫和心臟損害,但EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚,而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫學證據;谖墨I報道和多數臨床專家經驗,第2期不建議常規使用IVIG,有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用,建議應用指征為:精神萎靡、肢體抖動頻繁;急性肢體麻痹;安靜狀態下呼吸頻率超過30-40次/分(按年齡);出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋,心率增快>140-150次/分(按年齡)?砂凑1.0 g/(kg·d)(連續應用2天)應用。第4期使用IVIG的療效有限。
        目前,已有國內企業生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG,但尚未應用于臨床。
        (六)糖皮質激素應用。
        糖皮質激素有助于抑制炎癥反應,降低微血管通透性,穩定細胞膜并恢復鈉泵功能,防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應。多數專家認為,糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫,但尚缺乏充分循證醫學證據支持。
        第2期一般不主張使用糖皮質激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療?蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/(kg·d),氫化可的松3-5 mg/(kg·d),地塞米松0.2-0.5 mg/(kg·d)。病情穩定后,盡早停用。是否應用大劑量糖皮質激素沖擊治療還存在爭議。
        (七)抗病毒藥物應用。
        目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用,可考慮使用,用法為10-15 mg/(kg·d),分2次靜脈滴注,療程3-5天。
        (八)機械通氣應用。
        1.機械通氣時機。
        早期氣管插管應用機械通氣,尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。機械通氣指征為:(1)呼吸急促、減慢或節律改變;(2)氣道分泌物呈淡紅色或血性;(3)短期內肺部出現濕性啰音;(4)胸部X線檢查提示肺部滲出性病變;(5)脈搏容積血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓(PaO2)明顯下降;(6)頻繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色蒼白、紫紺;血壓下降。
        2.機械通氣模式。
        常用壓力控制通氣,也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。
        3.機械通氣參數調節。
        (1)目標:維持PaO2在60-80mmHg以上,二氧化碳分壓(PaCO2)在35-45 mmHg,控制肺水腫和肺出血。
        (2)有肺水腫或肺出血者,建議呼吸機初調參數:吸入氧濃度60%-100%,PIP 20-30 cmH2O(含PEEP),PEEP 6-12 cmH2O,f 20-40 次/分,潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機參數可根據病情變化及時調高與降低,若肺出血未控制或血氧未改善,可每次增加PEEP 2cmH2O,一般不超過20cmH2O,注意同時調節PIP,確保潮氣量穩定。
        (3)僅有中樞性呼吸衰竭者,吸入氧濃度21%-40%,PIP 15-25cmH2O(含PEEP),PEEP 4-5cmH2O,f 20-40次/分,潮氣量6-8ml/kg。
        (4)呼吸道管理:避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低,且要保持氣道通暢,防止血凝塊堵塞氣管導管。
        此外,適當給予鎮靜、鎮痛藥,常用藥物包括:咪唑安定0.1-0.3mg/(kg·h),芬太尼1-4μg/(kg·h);預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。
        4.撤機指征。
        (1)自主呼吸恢復正常,咳嗽反射良好;
        (2)氧合指數(OI=PaO2/FiO2×100)≥300mmHg,胸片好轉;
        (3)意識狀態好轉;
        (4)循環穩定;
        (5)無其他威脅生命的并發癥。
        (九)體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)應用。
        雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者,但治療EV71感染重癥病例的經驗很少。
        當EV71感染重癥病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉,可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。
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